Kiedy zwężenie zastawki aortalnej staje się ciężkie?

Ciężkość stenozy określa się przede wszystkim na podstawie echokardiografii i kilku parametrów ocenianych łącznie.

Typowa ciężka, wysokogradientowa stenoza charakteryzuje się między innymi:

• maksymalną prędkością przepływu przez zastawkę Vmax ≥4,0 m/s,
• średnim gradientem ≥40 mmHg,
• powierzchnią ujścia zastawki AVA ≤1,0 cm².

Nie powinno się jednak kwalifikować pacjenta do zabiegu na podstawie jednej liczby.

Szczególnego podejścia wymagają przypadki:

• niskoprzepływowe,
• niskogradientowe,
• z obniżoną frakcją wyrzutową,
• z niezgodnymi parametrami echo.

W takich sytuacjach mogą być potrzebne dodatkowe badania potwierdzające rzeczywistą ciężkość wady.

Czy każdy pacjent z ciężką stenozą wymaga zabiegu?

Nie każdy natychmiast, ale ciężka wada wymaga regularnej oceny wskazań do interwencji.

Najbardziej jednoznaczną grupę stanowią pacjenci z:

• ciężką stenozą,
• objawami wynikającymi z wady.

Do typowych objawów należą:

• duszność wysiłkowa,
• ograniczenie tolerancji wysiłku,
• ból lub ucisk w klatce piersiowej,
• zasłabnięcia,
• omdlenia.

U objawowego pacjenta z potwierdzoną ciężką stenozą leczenie zabiegowe jest zasadniczo standardem postępowania, jeśli nie występuje sytuacja, w której zabieg nie przyniósłby realnej korzyści.

Dlaczego pojawienie się objawów tak wiele zmienia?

Objawy oznaczają, że serce nie kompensuje już skutków zwężenia tak dobrze jak wcześniej.

Przez wiele lat lewa komora może radzić sobie ze zwiększonym oporem poprzez:

• pogrubienie mięśnia,
• zwiększanie ciśnienia podczas skurczu.

Z czasem mechanizmy te przestają wystarczać.

Może dojść do:

• wzrostu ciśnienia w płucach,
• pogorszenia napełniania serca,
• niedokrwienia mięśnia,
• niewydolności serca.

Czekanie na dalsze pogorszenie u objawowego pacjenta może prowadzić do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Czy bezobjawowa ciężka stenoza może wymagać leczenia?

Tak. Współczesne wytyczne coraz częściej dopuszczają wcześniejszą interwencję u odpowiednio dobranych pacjentów.

Zabieg jest szczególnie ważny, jeśli mimo braku zgłaszanych objawów pojawia się:

• obniżenie LVEF bez innej przyczyny,
• bardzo ciężka stenoza,
• szybka progresja w kolejnych badaniach,
• znaczne zwapnienie zastawki,
• wyraźnie podwyższone markery przeciążenia serca,
• objawy ujawnione dopiero w kontrolowanym teście wysiłkowym.

Aktualne ESC/EACTS 2025 dopuszcza również rozważenie wczesnej interwencji jako alternatywy dla ścisłej obserwacji u wybranych bezobjawowych pacjentów z ciężką wysokogradientową stenozą i niskim ryzykiem zabiegu.

Oznacza to zmianę względem starszego podejścia, w którym częściej czekano na pojawienie się klasycznych objawów.

Czy TAVI jest obecnie tylko dla bardzo starszych lub nieoperacyjnych pacjentów?

Nie.

To jedna z najważniejszych zmian ostatnich lat.

TAVI początkowo stosowano głównie u pacjentów:

• nieoperacyjnych,
• z bardzo wysokim ryzykiem operacji.

Obecnie dowody pozwoliły znacząco rozszerzyć zastosowanie tej metody.

Aktualne ESC/EACTS 2025 rekomenduje TAVI jako podstawową opcję u odpowiednich pacjentów w wieku co najmniej 70 lat z trójpłatkową zastawką aortalną, jeśli anatomia jest właściwa i możliwy jest dostęp przez tętnicę udową.

Czy oznacza to, że każdy pacjent powyżej 70 lat powinien mieć TAVI?

Nie.

Wiek jest bardzo ważnym elementem, ale nie jedynym.

Trzeba uwzględnić między innymi:

• rodzaj zastawki,
• budowę aorty,
• dostęp naczyniowy,
• chorobę wieńcową,
• inne wady zastawkowe,
• przewidywaną długość życia,
• ewentualne przyszłe zabiegi.

Pacjent 72-letni może więc być bardzo dobrym kandydatem do TAVI, ale w innej anatomii operacja może zapewniać znacznie lepszy wynik.

Kiedy aktualne wytyczne preferują SAVR?

U młodszych pacjentów z małym ryzykiem operacyjnym chirurgia nadal odgrywa kluczową rolę.

ESC/EACTS 2025 preferuje SAVR szczególnie:

• u pacjentów poniżej 70. roku życia z niskim ryzykiem operacyjnym,
• gdy anatomia jest niekorzystna dla TAVI,
• gdy występuje potrzeba innej operacji serca lub aorty.

U młodej osoby kluczowym problemem staje się również plan leczenia na kilkadziesiąt kolejnych lat.

Dlaczego u młodszego pacjenta nie zawsze wybiera się TAVI?

Jednym z głównych problemów jest perspektywa całego życia, a nie tylko wynik pierwszego zabiegu.

Pacjent mający 55 czy 60 lat może żyć jeszcze wiele dziesięcioleci.

Trzeba więc przewidzieć:

• trwałość pierwszej protezy,
• możliwość kolejnej interwencji,
• dostęp do tętnic wieńcowych po kolejnych zastawkach,
• możliwość valve-in-valve,
• ryzyko kilku procedur w przyszłości.

To określa się jako lifetime management – planowanie leczenia zastawki przez całe życie pacjenta.

Czy zastawka TAVI jest mechaniczna?

Nie. Standardowe zastawki TAVI są protezami biologicznymi.

Nie istnieje więc przezcewnikowy odpowiednik klasycznej mechanicznej zastawki aortalnej.

Ma to szczególne znaczenie u młodszych pacjentów, u których podczas chirurgicznej operacji można rozważać wybór:

• protezy biologicznej,
• mechanicznej.

Czym różni się zastawka mechaniczna od biologicznej?

Mechaniczna jest bardzo trwała, ale wymaga długotrwałego leczenia antagonistą witaminy K.

Zaletą jest:

• bardzo duża trwałość.

Wadą:

• konieczność stałego leczenia przeciwkrzepliwego,
• związane z nim ryzyko krwawienia,
• konieczność odpowiedniej kontroli terapii.

Zastawka biologiczna

Nie wymaga zwykle takiego samego bezterminowego schematu antykoagulacji jak mechaniczna wyłącznie z powodu samej protezy.

Z czasem może jednak ulec:

• zwyrodnieniu,
• uszkodzeniu strukturalnemu.

Dlatego wybór jest szczególnie ważny u młodszej osoby.

Czy wiek sam decyduje o wyborze protezy?

Nie.

Aktualne ESC/EACTS uwzględnia między innymi:

• wiek,
• przewidywaną długość życia,
• ryzyko krwawienia,
• możliwość prawidłowego stosowania antykoagulacji,
• styl życia,
• ewentualną ciążę,
• preferencje pacjenta.

U młodszych osób częściej rozważa się protezę mechaniczną.

U starszych częściej wybierana jest proteza biologiczna.

W wieku pośrednim decyzja może być szczególnie indywidualna.

Czy przy protezie mechanicznej można stosować zwykły DOAC zamiast warfaryny lub acenokumarolu?

Nie.

Mechaniczna zastawka wymaga odpowiedniego leczenia antagonistą witaminy K.

Bezpośrednie doustne antykoagulanty nie zastępują tej terapii u pacjentów z mechaniczną protezą.

Jest to bardzo ważny element świadomego wyboru zastawki u młodego pacjenta.

Co to jest valve-in-valve?

Polega na wszczepieniu nowej biologicznej zastawki wewnątrz wcześniej wszczepionej biologicznej protezy, która z czasem uległa degeneracji.

Może pozwolić uniknąć ponownej klasycznej operacji u odpowiednio dobranych pacjentów.

Nie zawsze jest jednak technicznie możliwe.

Znaczenie mają między innymi:

• rozmiar pierwszej protezy,
• budowa korzenia aorty,
• położenie tętnic wieńcowych,
• ryzyko pozostawienia zbyt małego efektywnego ujścia.

Dlatego pierwsza proteza powinna być wybierana również z myślą o przyszłości.

Czy po TAVI można kiedyś zrobić drugie TAVI?

U części pacjentów potencjalnie tak.

Możliwość wykonania TAV-in-TAV zależy jednak od:

• typu pierwszej zastawki,
• jej wysokości,
• anatomii aorty,
• położenia tętnic wieńcowych.

Po wszczepieniu kolejnej warstwy zastawki może zmienić się możliwość dostępu do naczyń wieńcowych.

Dlatego aktualne wytyczne podkreślają konieczność planowania przyszłych procedur już podczas pierwszego TAVI.

Dlaczego trzeba znać położenie tętnic wieńcowych przed TAVI?

Nowa zastawka i odsunięte zwapniałe płatki znajdują się bardzo blisko ujść tętnic wieńcowych.

W określonej anatomii mogą utrudniać:

• napływ krwi do tętnicy,
• późniejszy dostęp cewnikiem do naczyń wieńcowych.

Szczegółowa tomografia pozwala ocenić takie ryzyko przed procedurą.

Dlaczego przed TAVI wykonuje się tomografię?

CT jest jednym z najważniejszych badań planujących zabieg.

Pozwala ocenić:

• pierścień zastawki,
• korzeń aorty,
• zatoki Valsalvy,
• wysokość ujść tętnic wieńcowych,
• stopień i rozmieszczenie zwapnień,
• aortę,
• tętnice biodrowe i udowe.

Na tej podstawie można dobrać:

• rozmiar zastawki,
• rodzaj dostępu,
• strategię implantacji.

Tomografia służy więc nie tylko potwierdzeniu choroby, ale dokładnemu zaplanowaniu procedury.

Co jeśli tętnice udowe są zbyt wąskie lub zwapniałe?

Standardowy dostęp transfemoralny może być wtedy niewłaściwy.

Istnieją alternatywne drogi dostępu.

Aktualne wytyczne ESC/EACTS 2025 dopuszczają TAVI inną drogą u wybranych pacjentów, szczególnie gdy ryzyko operacji jest wysokie.

W takim przypadku decyzja wymaga jeszcze dokładniejszego porównania:

• alternatywnego TAVI,
• klasycznej operacji.

Jak przygotować się do konsultacji kardiochirurgicznej?

Najważniejsze jest zabranie dokumentacji pozwalającej ocenić stopień wady i cały stan serca.

Warto zabrać:

• aktualne echo serca,
• wcześniejsze echo do porównania,
• EKG,
• wypisy kardiologiczne.

Jeżeli były wykonywane:

• koronarografia,
• angio-TK,
• TK aorty,
• rezonans serca,

warto mieć zarówno:

• opis,
• jak i dostęp do obrazów.

Należy przygotować listę:

• leków,
• dawek,
• leków przeciwpłytkowych,
• przeciwkrzepliwych.

Lekarz powinien wiedzieć o:

• wcześniejszych operacjach,
• stentach,
• chorobach nerek,
• chorobach płuc,
• wcześniejszym udarze,
• cukrzycy.

Pacjent powinien również zastanowić się nad zmianą wydolności:

• czy chodzi wolniej,
• czy częściej odpoczywa,
• czy wystąpiła duszność,
• ból,
• omdlenie.

Jakie badania wykonuje się przed kwalifikacją do TAVI?

Zakres może obejmować kilka elementów.

Najważniejsze są zwykle:

• dokładne echo,
• tomografia zastawki i aorty,
• ocena dostępu naczyniowego,
• ocena tętnic wieńcowych,
• badania laboratoryjne.

W określonych sytuacjach mogą być potrzebne dodatkowe badania.

Celem jest odpowiedź na pytania:

• czy TAVI jest technicznie możliwe,
• jaki rozmiar protezy należy zastosować,
• jakie jest ryzyko powikłań.

Jakie badania wykonuje się przed SAVR?

Oceniany jest ogólny stan pacjenta oraz możliwość bezpiecznego przeprowadzenia operacji.

Poza echo i oceną tętnic wieńcowych mogą być potrzebne między innymi:

• morfologia,
• funkcja nerek,
• elektrolity,
• badania krzepnięcia,
• ocena płuc,
• dodatkowa diagnostyka naczyniowa zależnie od ryzyka.

Jeżeli planowana jest jednoczesna operacja aorty, obrazowanie musi dokładnie ocenić jej średnicę i przebieg.

Czy przed operacją trzeba leczyć zęby?

Przed wszczepieniem protezy zastawkowej zwraca się uwagę na aktywne źródła zakażenia, w tym stan jamy ustnej.

Celem jest ograniczenie ryzyka późniejszego:

• infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Nie oznacza to, że każdy pacjent musi wykonać identyczny zestaw procedur stomatologicznych.

Zakres przygotowania powinien zostać ustalony indywidualnie.

Czy pacjent po TAVI od razu czuje poprawę?

U wielu osób poprawa duszności i tolerancji wysiłku może być zauważalna stosunkowo szybko.

Tempo zależy jednak od:

• wcześniejszego uszkodzenia serca,
• innych chorób,
• funkcji płuc,
• ogólnej sprawności.

Pacjent, który przez wiele lat miał niewydolność serca i znaczną kruchość, może potrzebować dłuższej rehabilitacji mimo prawidłowo funkcjonującej nowej zastawki.

Czy po SAVR poprawa jest wolniejsza?

Początkowa rekonwalescencja po klasycznej operacji jest zwykle dłuższa niż po transfemoralnym TAVI.

Organizm musi zregenerować się po:

• dużej operacji,
• gojeniu mostka,
• krążeniu pozaustrojowym.

Długoterminowym celem obu metod pozostaje jednak:

• usunięcie przeszkody w odpływie krwi,
• zmniejszenie objawów,
• poprawa rokowania w odpowiednio dobranej grupie.

Jak długo działa zastawka TAVI?

Nowoczesne protezy mają dobre wyniki średnioterminowe, ale u bardzo młodych pacjentów nadal dysponujemy mniejszą ilością danych obejmujących kilka dekad obserwacji niż w przypadku chirurgicznych strategii.

To właśnie jeden z powodów, dla których ESC/EACTS 2025 nadal preferuje SAVR u młodszych pacjentów z niskim ryzykiem operacji.

Nie oznacza to, że zastawka TAVI ma określony „termin ważności”, po którym automatycznie przestaje działać.

Protezy są kontrolowane i mogą przez wiele lat funkcjonować prawidłowo.

Czy proteza biologiczna może się zużyć?

Tak.

Z czasem może dojść do:

• zwapnienia,
• pogrubienia płatków,
• zwężenia,
• niedomykalności.

Proces określa się jako strukturalną degenerację bioprotezy.

Tempo zależy między innymi od:

• wieku,
• metabolizmu,
• rodzaju protezy.

U młodszych osób biologiczne protezy mogą degenerować szybciej niż u starszych.

Czy po TAVI albo SAVR nadal trzeba wykonywać echo?

Tak.

Wszczepiona proteza wymaga kontroli.

Echo pozwala ocenić:

• gradient przez zastawkę,
• funkcję płatków,
• ewentualną niedomykalność,
• funkcję lewej komory.

Wynik po zabiegu stanowi również punkt odniesienia do późniejszych badań.

Czy można mieć drugi zabieg zastawkowy w przyszłości?

Tak.

W zależności od pierwszej procedury i anatomii możliwe może być:

• ponowne SAVR,
• valve-in-valve TAVI,
• TAV-in-TAV.

To kolejny powód, dla którego pierwsza decyzja powinna uwzględniać całą przewidywaną drogę leczenia pacjenta, a nie tylko najbliższy zabieg.