Bolesne miesiączki
Zespół bolesnego miesiączkowania (ZBM) to jedna z częstszych dolegliwości młodych kobiet w okresie rozrodczym. Mimo to etiopatogeneza tego zespołu nadal pozostaje niewyjaśniona i jest przedmiotem wielu kontrowersji w piśmiennictwie światowym.
Pierwotny ZBM charakteryzuje się nadmierną patologiczną czynnością skurczową macicy i związanymi z tym bolesnymi krwawieniami miesięcznymi bez innych uchwytnych w badaniu klinicznym zmian w obrębie miednicy małej. Natomiast wtórny ZBM występuje rzadziej i z reguły jest wynikiem zmian nabytych. Wśród wielu przyczyn wywołujących wtórne bolesne miesiączkowanie wyróżniamy: endometriozę, przewlekłe stany zapalne miednicy małej, mięśniaki macicy, polipy endometrialne, stenozę szyjki macicy oraz wrodzone i nabyte nieprawidłowości anatomiczne i czynnościowe narządu rodnego
Zazwyczaj dolegliwości rozpoczynają się kilka godzin przed lub wraz z początkiem krwawienia miesięcznego. Dominującym objawem jest ból, do którego dołączają inne dolegliwości ze strony układów: pokarmowego, sercowo-naczyniowego
i neurowegetatywnego. Bóle miesiączkowe mają charakter bólów skurczowych
zlokalizowanych w dole brzucha, często promieniujących do krzyża lub ud. Wśród objawów towarzyszących, do najczęstszych należą bóle kolkowe, bóle głowy, nud- ności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, biegunka, zaburzenie równowagi oraz labilność emocjonalna. Niekiedy bolesne miesiączkowanie poprzedza zespół napięcia przedmiesiączkowego charakteryzujący się obrzękiem, stwardnieniem i bólami piersi, depresją lub wzmożoną pobudliwością.
Obecnie uznaje się, że jednym z najistotniejszych czynników etiologicznych w pierwotnym ZBM jest nadmierna, patologiczna czynność skurczowa macicy.
Według Moira wystąpienie bólu w pierwotnym ZBM jest ściśle związane ze zmniejszonym przepływem krwi przez macicę. Wiadomo, że przepływ krwi w dużym stopniu zależy od aktywności skurczowej myometrium. Można przyjąć, że w ZBM hiperaktywność skurczowa macicy powoduje wzmożony ucisk naczyń macicznych i w konsekwencji niedokrwienie narządu
i ból. Wśród innych przyczyn zmniejszających przepływ krwi przez macicę wymienia się nieprawidłowości anatomiczne myometrium i układu naczyń. Zmiany te są najczęściej nieuchwytne makroskopowo, ale wystarczająco duże, aby w warunkach podwyższonej aktywności skurczowej ograniczyć przepływ krwi.
Szczególną rolę w powstawaniu pierwotnego ZBM przypisuje się prostaglandynom. Obecnie wiadomo, że są to hormony działające miejscowo, syntetyzowane m.in. w endometrium, ale również w ścianie naczyń i myometrium. Prostaglandyny są metabolitami przemiany kwasu arachidonowego, nie są magazynowane w tkankach, a ich synteza ma miejsce bezpośrednio przed uwolnieniem. Mechanizmy regulujące biosyntezę prostaglandyn nie są do końca poznane. Wśród czynników pobudzających syntezę i uwalnianie prostaglandyn, wymienia się czynniki nerwowe, serotoninę, acetylocholinę, histaminę, adrenalinę, angiotensynę II oraz bradykininę. Estrogeny wzmagają syntezę prostaglandyn w endometrium . Progesteron działa stabilizująco na błony lizosomalne i w okresie aktywności ciałka żółtego hamuje syntezę prostaglandyn. Proces luteolizy w cyklu miesięcznym prowadzi do obniżenia sekrecji progesteronu. Zmniejszenie stężenia progesteronu aktywuje fosfolipazę A i zapoczątkowuje łańcuch przemian, których końcowym produktem są prostaglandyny(6). Wśród innych niespecyficznych czynników pobudzających syntezę prostaglandyn wymienia się mechaniczne uszkodzenie endometrium oraz spadek miejscowego pH, którkują uwolnienie enzymów lizosomalnych. Prostaglandyny PGE2 i PGF2 α obecne w endometrium wykazują cykliczne zmiany stężeń w czasie cyklu płciowego
O tym jak istotną rolę w etiopatogenezie bolesnego miesiączkowania odgrywają prostaglandyny świadczyć może korzystny esfekt leczenia inhibitorami syntezy prostaglandyn – niestetydowych leków przeciwzapalnych takich jak: aspiryna, naproksen, ibuprofen, ketoprofen. W licznych badaniach klinicznych uzyskiwano obniżenie napięcia podstawowego, częstości i amplitudy skuczów macicy oraz zmiejszenie dolegliwości bolowych w ZBM.Leki te powodowały również spadek stężenia metabolitu PGF2 α w surowicy krwi, najsilniejszego stymulatora czynności skurczowej macicy nieciężarnej działającego miejscowo
Po wykluczeniu patologi, anomaliI i nietypowych uwarunkowań bólu – dobór leków przeciwbólowych uzależniony jest od:
– nasilenia i czasu trwania dolegliwości bólowych w czasie miesiączki
– od własności terapeutycznych dostępnych leków
W zależności od sytuacji zdrowotnej chorej może okazać się ważniejsze bardzo szybkie działanie leku np. paracetamolu, czy diclofenacu lub możliwie długie np. naproksenu. Czasami wystarczą tylko leki rozkurczowe ( drotaweryna, hyoscyna ).
Lekami z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym popularne środki przeciwbólowe sprzedawane bez recepty. W przypadku samoleczenia dostępne bez recepty preparaty działające silniej przeciwbólowo to ibuprofen, naproksen i diklofenak, a słabiej – paracetamol. Niezwykle ważnym aspektem wyboru preparatu przeciwbólowego jest dostosowanie leku do stanu zdrowia pacjenta. W przypadku zagrożenia chorobą wrzodową – preferowany jest paracetamol, bezpieczny dla żołądka i dwunastnicy. Odwrotnie, w przypadku upośledzonej czynności wątroby (i nerek) należy unikać paracetamolu i stosować np. ibuprofen.
Ważna jest też zasada „wyprzedź ból“. Niektóre badania wykazują, że stosowanie np. ibuprofenu na 2-3 trzy dni przed spodziewaną miesiączką zapobiega bólom menstruacyjnym lub znacznie zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. To samo dotyczy wielu innych środków przeciwbólowych.
Autor tekstu:
dr n. med. Karolina Waleśkiewicz-Ogórek
Specjalista ginekologii i położnictwa, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, ginekologii estetycznej i rekonstrukcyjnej
Bibliografia:
- Mrugacz G., Grygoruk C., Sieczyński P., Grusza M., Bołkun I., Pietrewicz P. Etiopatogeneza zaspołu bolesnego miesiączkowania. Developmental Period Medicine, 2013, XVII, 1: 85-89
- Grandi G., Ferrari S., Xholli A. Prevalence of menstrual pain in young women: what is dysmenorrhea? J. Pain Res., 2012, 5, 169 – 174
- Moir C. Recording the contractions of the human pregnant and non – pregnant uterus. Transations Edinburgh Obstet. Soc., 1934, 54, 42 – 45
- Bygdeman M., Bremme K., Gillespie A. Effects of the prostaglandins on the uterus. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. , 1979, 58, 33 – 38.
- Moawad A., Bengtsson L.P. In vivo studies of the motility pattern of the nonpregnant human uterus. 3. The effect of anovulatory pills. Am. J. Obstet. Gynecol., 1968, 101, 473-478
- Trobough G., Guderian A., Erikson R. The effect of exogenous intrauterne progesterone on the amount and prostaglandin F2alpha content of menstrual blood in dysmenorrheic women. J. Reprod. Med. , 1978, 21, 153 – 158
- Vijakumar R., Walters W. Myometrial prostaglandins during the human menstrual cycle. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 141, 313 – 318
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ibuprom Max Sprint. http://archiwum.leki-informacje.pl/jamnik/img/galeriaplikow/2/IbupromMaxSprint_spc.pdf
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Apap. Charakterystyka-649-20160330000000-1522_N-20160607043304.pdf
- Charakterystyka Produktu Leczniczego No-spa. Charakterystyka-8890-20171019000000-3232_N-20171125000122.pdf
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Buscopan Forte. https://gdziepolek.blob.core.windows.net/product-documents/doc40787/buscopan-forte-dokument.pdf
