Czym jest rana przewlekła?

Rana przewlekła to uszkodzenie tkanek, którego gojenie uległo zaburzeniu i nie przebiega zgodnie z oczekiwanym procesem regeneracji.

Prawidłowe gojenie obejmuje kilka następujących po sobie etapów:

• reakcję zapalną,
• tworzenie nowej tkanki,
• odbudowę naskórka,
• stopniową przebudowę blizny.

Jeżeli proces ten zostanie zakłócony przez niedokrwienie, przewlekły obrzęk, ucisk, zakażenie lub chorobę ogólną, rana może pozostawać otwarta przez dłuższy czas.

W przypadku owrzodzeń kończyn dolnych często przyjmuje się, że rana utrzymująca się ponad kilka tygodni wymaga traktowania jako przewlekła. Sam czas nie jest jednak najważniejszy – istotny jest również brak prawidłowej poprawy mimo odpowiedniego postępowania.

Jakie są najczęstsze rodzaje ran przewlekłych?

Rany przewlekłe nie są jedną chorobą. Mogą powstawać z bardzo różnych przyczyn.

Najczęściej spotyka się:

Owrzodzenia żylne

Powstają w wyniku przewlekłego nadciśnienia w układzie żylnym kończyn dolnych.

Często występują w okolicy kostki i dolnej części podudzia. Mogą współistnieć z:

• obrzękiem nogi,
• przebarwieniem skóry,
• żylakami,
• stwardnieniem skóry i tkanki podskórnej.

Rana może wydzielać stosunkowo dużą ilość płynu.

Owrzodzenia tętnicze

Powstają wskutek niedostatecznego dopływu krwi do tkanek.

Mogą występować w przebiegu choroby tętnic obwodowych. Często dotyczą palców stóp, stopy lub dalszych części kończyny.

Towarzyszyć im mogą:

• ból podczas chodzenia,
• ból spoczynkowy,
• uczucie zimna w stopie,
• słabo wyczuwalne tętno,
• blada lub sina skóra.

Znaczne niedokrwienie utrudnia gojenie i może prowadzić do martwicy.

Rany w zespole stopy cukrzycowej

U osoby z cukrzycą owrzodzenie może powstać w wyniku kilku mechanizmów jednocześnie.

Szczególne znaczenie mają:

• neuropatia, czyli uszkodzenie nerwów,
• utrata czucia bólu,
• nieprawidłowe obciążanie stopy,
• deformacje stopy,
• zaburzenia krążenia.

Pacjent może nie zauważyć drobnego skaleczenia, otarcia lub pęcherza, ponieważ odczuwa ból znacznie słabiej.

Rany związane z uciskiem

Powstają wskutek długotrwałego nacisku na tkanki lub działania nacisku w połączeniu z siłami ścinającymi.

Najbardziej narażone są osoby:

• unieruchomione,
• przebywające długo w jednej pozycji,
• mające ograniczoną możliwość samodzielnego poruszania się.

Rany po urazach i zabiegach

Niektóre rany pooperacyjne i pourazowe mogą przejść w stan trudno gojący się, zwłaszcza jeśli występują:

• zakażenie,
• niedokrwienie,
• rozejście rany,
• uszkodzenie dużej ilości tkanek,
• choroby utrudniające regenerację.

Jak diagnozuje się ranę przewlekłą?

Najważniejszym celem diagnostyki jest ustalenie przyczyny braku gojenia.

Lekarz ocenia między innymi:

• lokalizację rany,
• jej długość i szerokość,
• głębokość,
• wygląd dna,
• brzegi,
• ilość wysięku,
• stan skóry wokół,
• obecność martwicy,
• objawy zakażenia.

Ważny jest również wywiad dotyczący:

• cukrzycy,
• chorób tętnic i żył,
• wcześniejszych zakrzepów,
• operacji,
• urazów,
• sposobu poruszania się,
• palenia tytoniu,
• stosowanych leków.

Dlaczego przy ranie nogi trzeba sprawdzić krążenie?

Ponieważ leczenie zależy od tego, czy do tkanek dociera odpowiednia ilość krwi.

Przy podejrzeniu choroby tętnic lekarz może ocenić:

• tętno na stopie,
• temperaturę skóry,
• jej kolor,
• czas powrotu krążenia po ucisku.

W zależności od sytuacji potrzebne mogą być badania pozwalające dokładniej ocenić przepływ krwi.

Ocena tętnic ma szczególne znaczenie przed zastosowaniem silniejszej kompresjoterapii.

Co to jest wskaźnik kostka–ramię?

Wskaźnik kostka–ramię, czyli ABI lub ABPI, jest jednym ze sposobów oceny przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych.

Porównuje się ciśnienie tętnicze mierzone w okolicy kostki z ciśnieniem na ramieniu.

Wynik może pomóc ocenić, czy występuje istotne zwężenie tętnic.

Nie u każdego pacjenta badanie jest jednak równie wiarygodne. Na przykład w cukrzycy lub przewlekłej chorobie nerek tętnice mogą być silnie zwapniałe, dlatego czasami potrzebne są inne metody oceny ukrwienia.

Czy każdą ranę przewlekłą trzeba badać mikrobiologicznie?

Nie. Obecność bakterii na powierzchni rany nie oznacza automatycznie zakażenia.

Przewlekłe rany bardzo często są skolonizowane przez bakterie.

Kolonizacja oznacza, że drobnoustroje są obecne, ale nie powodują aktywnej infekcji tkanek.

Dlatego sam dodatni wynik wymazu nie oznacza, że pacjent potrzebuje antybiotyku.

Badanie mikrobiologiczne jest bardziej przydatne, gdy:

• istnieją objawy zakażenia,
• zakażenie się pogarsza,
• leczenie nie przynosi oczekiwanej poprawy.

Jak rozpoznać zakażenie rany przewlekłej?

Podejrzenie zakażenia pojawia się wtedy, gdy występują kliniczne objawy infekcji, a nie tylko obecność bakterii.

Mogą to być:

• zwiększający się ból,
• miejscowe ocieplenie,
• rozszerzające się zaczerwienienie,
• obrzęk,
• ropna wydzielina,
• gorączka.

Szybkie pogarszanie się rany lub ból wyraźnie większy niż wynikałoby to z jej wyglądu również wymagają pilnej oceny.

Czy każda rana przewlekła wymaga antybiotyku?

Nie. Antybiotyki nie przyspieszają gojenia rany, która nie jest klinicznie zakażona.

Dotyczy to między innymi owrzodzeń kończyn dolnych kolonizowanych przez bakterie.

Antybiotykoterapia jest potrzebna wtedy, gdy lekarz rozpozna zakażenie.

Sposób leczenia zależy między innymi od:

• rozległości infekcji,
• stanu pacjenta,
• chorób współistniejących,
• wcześniejszego stosowania antybiotyków.

Jak leczy się owrzodzenie stopy cukrzycowej?

Leczenie powinno jednocześnie uwzględniać ranę, ucisk, zakażenie i ukrwienie.

Do podstawowego postępowania mogą należeć:

• odciążenie,
• oczyszczanie,
• odpowiednie opatrunki,
• kontrola zakażenia,
• ocena i leczenie niedokrwienia.

Ważna jest również właściwa kontrola cukrzycy i innych chorób pacjenta.

Jednym z najważniejszych elementów leczenia neuropatycznych owrzodzeń podeszwowej części stopy jest ograniczenie nacisku działającego na ranę podczas chodzenia.

Co oznacza odciążenie rany?

Odciążenie polega na zmniejszeniu mechanicznego nacisku na miejsce owrzodzenia.

Przy ranie na podeszwie stopy każdy krok może ponownie uszkadzać tworzącą się tkankę.

W zależności od przypadku stosuje się różne rozwiązania zmieniające rozkład obciążenia.

Nie oznacza to automatycznie całkowitego zakazu chodzenia – sposób odciążenia powinien zostać dobrany do rodzaju rany i sytuacji pacjenta.

Czy rana przewlekła może się całkowicie zagoić?

Tak, wiele ran może się zagoić, ale zależy to przede wszystkim od możliwości usunięcia lub kontrolowania ich przyczyny.

Na tempo gojenia wpływają:

• ukrwienie,
• obecność zakażenia,
• wielkość rany,
• jej głębokość,
• cukrzyca,
• obciążenie rany,
• obrzęk,
• ogólny stan pacjenta.

Jeżeli przyczyny nie można całkowicie usunąć, leczenie może być długotrwałe.

Czy rana przewlekła może prowadzić do zakażenia kości?

Tak, szczególnie głębokie rany mogą prowadzić do zapalenia kości, czyli osteomyelitis.

Problem ma szczególne znaczenie w stopie cukrzycowej.

Podejrzenie zakażenia kości może pojawić się przy:

• głębokiej ranie,
• przewlekłym zakażeniu,
• odsłonięciu kości,
• braku poprawy mimo leczenia.

W takim przypadku konieczna jest rozszerzona diagnostyka.

Jakie są możliwe powikłania ran przewlekłych?

Powikłania nie występują u każdego pacjenta, ale mogą być poważne.

Możliwe są:

• zakażenie skóry,
• zakażenie głębokich tkanek,
• zapalenie kości,
• powiększanie się rany,
• martwica,
• nawrót po zagojeniu.

W zaawansowanej chorobie tętniczej lub stopie cukrzycowej możliwe jest zagrożenie utraty części kończyny.

Wczesna diagnostyka i leczenie przyczyny zmniejszają ryzyko takich następstw.

Czy rana może wrócić po zagojeniu?

Tak. Nawrót jest możliwy, szczególnie jeśli nadal występuje choroba, która doprowadziła do powstania rany.

Po zagojeniu nadal może być potrzebne:

• leczenie przewlekłej choroby żylnej,
• kompresjoterapia,
• ochrona stopy cukrzycowej,
• odpowiednie odciążenie,
• profilaktyka ucisku,
• leczenie choroby tętnic.

Zamknięcie rany nie zawsze oznacza więc zakończenie całego procesu leczenia.