Choroba Gravesa-Basedowa – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie w Bydgoszczy
Choroba Gravesa-Basedowa jest autoimmunologiczną chorobą tarczycy i jedną z najważniejszych przyczyn jej nadczynności. Układ odpornościowy wytwarza przeciwciała, które pobudzają tarczycę do nadmiernej produkcji hormonów. W efekcie mogą pojawić się kołatania serca, drżenie rąk, nadmierna potliwość, uczucie gorąca, osłabienie, niepokój czy spadek masy ciała.
Graves-Basedow może jednak dotyczyć nie tylko tarczycy. U części pacjentów rozwijają się zmiany w obrębie tkanek oczodołów, określane jako orbitopatia Gravesa lub orbitopatia tarczycowa. Mogą powodować między innymi uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt, obrzęk powiek, wytrzeszcz czy podwójne widzenie.
Rozpoznanie opiera się na ocenie czynności tarczycy i ustaleniu przyczyny nadczynności. Szczególne znaczenie mają przeciwciała przeciwko receptorowi TSH – TRAb, których obecność może potwierdzać autoimmunologiczny mechanizm choroby.
Sprawdź konsultacje z zakresu endokrynologii w OMEGA Medical Clinics w Bydgoszczy.
Choroba autoimmunologiczna a nadczynność tarczycy
Czym jest choroba Gravesa-Basedowa?
Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną. Oznacza to, że układ odpornościowy zaczyna reagować przeciwko własnym tkankom.
W tym przypadku powstają przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi dla hormonu TSH. Najważniejsze są przeciwciała określane jako TRAb lub TSHR-Ab.
Zamiast niszczyć tarczycę, przeciwciała te zazwyczaj pobudzają receptor TSH. Tarczyca otrzymuje więc ciągły sygnał do pracy i zaczyna produkować zbyt dużo hormonów.
Konsekwencją jest najczęściej nadczynność tarczycy.
Choroba może również powodować:
- powiększenie tarczycy, czyli wole,
- orbitopatię Gravesa obejmującą tkanki oczodołu,
- znacznie rzadziej zmiany skórne, szczególnie w okolicy podudzi.
Graves-Basedow jest więc konkretną chorobą autoimmunologiczną, natomiast nadczynność tarczycy jest zaburzeniem hormonalnym, które może mieć również inne przyczyny.
Czy choroba Gravesa-Basedowa i nadczynność tarczycy to to samo?
Nie.
Nadczynność tarczycy oznacza, że gruczoł produkuje za dużo hormonów. Może być spowodowana między innymi:
- chorobą Gravesa-Basedowa,
- autonomicznym guzkiem tarczycy,
- wolem wieloguzkowym nadczynnym.
Choroba Gravesa-Basedowa jest natomiast określoną chorobą autoimmunologiczną i stanowi jedną z przyczyn nadczynności.
To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie. Sposób dalszej diagnostyki, prawdopodobieństwo remisji, ryzyko nawrotu oraz wybór leczenia mogą zależeć od tego, co wywołało nadczynność tarczycy.
Jakie objawy może powodować choroba Gravesa-Basedowa?
Większość dolegliwości wynika z nadmiernego działania hormonów tarczycy.
Mogą występować:
- kołatanie serca,
- przyspieszone bicie serca,
- drżenie rąk,
- nadmierna potliwość,
- nietolerancja ciepła,
- uczucie gorąca,
- niepokój i napięcie,
- drażliwość,
- problemy ze snem,
- osłabienie mięśni,
- szybkie męczenie się,
- zwiększona częstość wypróżnień,
- spadek masy ciała mimo zachowanego lub większego apetytu,
- zaburzenia miesiączkowania.
Tarczyca może być również powiększona.
Nasilenie objawów jest bardzo różne. U niektórych pacjentów dominują kołatania serca i drżenie rąk, u innych osłabienie, zaburzenia snu lub utrata masy ciała. U osób starszych obraz choroby może być mniej charakterystyczny.
Podobne dolegliwości mogą występować w innych chorobach, dlatego na podstawie samych objawów nie można rozpoznać Gravesa-Basedowa.
Orbitopatia Gravesa i objawy oczne
Jak choroba Gravesa-Basedowa wpływa na oczy?
Orbitopatia Gravesa jest najważniejszym pozatarczycowym objawem choroby. Powstaje wskutek procesu autoimmunologicznego obejmującego tkanki znajdujące się w oczodole.
Możliwe objawy obejmują:
- uczucie piasku lub ciała obcego w oczach,
- suchość i podrażnienie oczu,
- zaczerwienienie,
- łzawienie,
- światłowstręt,
- obrzęk powiek,
- uczucie ucisku lub bólu za oczami,
- charakterystyczne szerokie otwarcie oczu,
- wytrzeszcz,
- podwójne widzenie.
Orbitopatia nie musi rozwijać się równocześnie z nadczynnością tarczycy. Może pojawić się przed jej rozpoznaniem, w czasie trwania choroby lub później. Może również występować u osoby, której wyniki hormonalne są aktualnie prawidłowe.
Większość przypadków ma łagodny przebieg, jednak niewielka część pacjentów rozwija ciężką postać choroby oczu wymagającą specjalistycznego leczenia.
Które objawy oczne wymagają szybkiej konsultacji?
Pilnej oceny okulistycznej wymagają zwłaszcza:
- pogorszenie ostrości widzenia,
- zaburzenia rozpoznawania kolorów,
- narastające podwójne widzenie,
- znaczne trudności z domykaniem powiek,
- nasilone uszkodzenie lub wysychanie powierzchni oka,
- szybko postępujące objawy oczne.
W najcięższych przypadkach obrzęk tkanek oczodołu może prowadzić do ucisku nerwu wzrokowego albo poważnego uszkodzenia rogówki. Nagłe pogorszenie widzenia lub rozpoznawania kolorów wymaga natychmiastowej oceny okulistycznej, najlepiej w dyżurującym oddziale. Nie czekaj na planową wizytę.
Przyczyny choroby i znaczenie palenia
Dlaczego rozwija się choroba Gravesa-Basedowa?
Nie ma jednej przyczyny, która pozwalałaby wyjaśnić rozwój choroby u każdego pacjenta.
Graves-Basedow rozwija się w wyniku nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego u osoby mającej odpowiednią podatność. Znaczenie mają czynniki genetyczne, immunologiczne oraz środowiskowe.
Ryzyko może być większe u osób:
- z chorobami autoimmunologicznymi występującymi w rodzinie,
- mających inne choroby autoimmunologiczne,
- będących kobietami,
- w określonych okresach życia związanych ze zmianami funkcjonowania układu odpornościowego.
Szczególne znaczenie w przebiegu orbitopatii ma palenie tytoniu. Jest ono jednym z najlepiej udokumentowanych modyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju i cięższego przebiegu choroby oczu.
Czy palenie papierosów ma znaczenie przy Gravesie-Basedowie?
Tak – szczególnie dla orbitopatii.
Europejskie wytyczne EUGOGO wskazują palenie jako istotny czynnik związany z większym ryzykiem orbitopatii, cięższym jej przebiegiem oraz gorszą odpowiedzią na leczenie. Ryzyko pogorszenia zmian ocznych po leczeniu radiojodem jest również większe u palaczy.
Z tego powodu pacjentom z Gravesem-Basedowem zaleca się zaprzestanie palenia niezależnie od tego, czy w momencie rozpoznania występują już objawy oczne.
Znaczenie ma również unikanie biernej ekspozycji na dym tytoniowy.
Konsultacja i sytuacje wymagające pilnej pomocy
Kiedy zgłosić się do lekarza?
Konsultacja jest wskazana przy utrzymujących się objawach sugerujących nadczynność tarczycy, takich jak:
- kołatanie serca,
- drżenie rąk,
- niewyjaśniona utrata masy ciała,
- nadmierna potliwość,
- nietolerancja ciepła,
- utrzymujący się niepokój,
- osłabienie,
- problemy ze snem.
Oceny wymagają również nieprawidłowe wyniki TSH, FT4 lub FT3.
Konsultacja jest szczególnie istotna, jeśli wraz z objawami nadczynności pojawia się powiększenie tarczycy albo zmiany dotyczące oczu.
Kobieta z Gravesem-Basedowem planująca ciążę powinna omówić wcześniej leczenie i kontrolę choroby z lekarzem, ponieważ zasady postępowania w ciąży różnią się od stosowanych poza nią.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Nieleczona lub ciężka nadczynność w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa może bardzo rzadko prowadzić do przełomu tarczycowego.
Objawy mogą obejmować między innymi:
- bardzo szybkie bicie serca,
- wysoką temperaturę ciała,
- silne pobudzenie lub splątanie,
- nasilone osłabienie,
- zaburzenia świadomości,
- ciężkie zaburzenia układu krążenia.
Stan ten może zagrażać życiu.
Przy podejrzeniu przełomu tarczycowego lub innym nagłym zagrożeniu życia dzwoń pod 112 lub 999. Nie prowadź samodzielnie samochodu i nie czekaj na planową konsultację.
Ciężkie objawy orbitopatii z gwałtownym pogorszeniem widzenia wymagają natychmiastowej pomocy okulistycznej.
Diagnostyka, przeciwciała TRAb i badania obrazowe
Jak rozpoznaje się chorobę Gravesa-Basedowa?
Diagnostyka powinna odpowiedzieć na dwa pytania:
- czy występuje nadczynność tarczycy,
- czy jej przyczyną jest choroba Gravesa-Basedowa.
Pierwszym etapem są zazwyczaj badania hormonalne.
W typowej jawnej nadczynności stwierdza się:
- obniżone TSH,
- podwyższone FT4 i/lub FT3.
Jeżeli TSH jest obniżone, NICE zaleca oznaczenie FT4 oraz FT3.
Co to są przeciwciała TRAb?
TRAb są przeciwciałami przeciwko receptorowi TSH i odgrywają kluczową rolę w chorobie Gravesa-Basedowa.
W chorobie Gravesa-Basedowa przeważa działanie przeciwciał pobudzających receptor na komórkach tarczycy, co prowadzi do nadmiernej produkcji hormonów. Przeciwciała przeciw receptorowi TSH mogą mieć również inne działanie, dlatego wynik interpretuje lekarz w kontekście czynności tarczycy.
U osoby dorosłej z potwierdzoną tyreotoksykozą NICE zaleca oznaczenie TRAb w celu ustalenia, czy jej przyczyną jest Graves-Basedow.
Dodatni wynik w odpowiednim obrazie klinicznym silnie przemawia za rozpoznaniem choroby.
Stężenie TRAb może mieć również znaczenie w określonych sytuacjach podczas oceny przebiegu choroby oraz prawdopodobieństwa remisji i nawrotu.
Co jeśli TRAb są ujemne?
Ujemny wynik nie kończy automatycznie diagnostyki.
Jeżeli pacjent ma potwierdzoną tyreotoksykozę, ale przeciwciała nie potwierdzają Gravesa-Basedowa, lekarz może rozważyć inne przyczyny nadczynności.
W odpowiednich przypadkach może zostać wykorzystane badanie izotopowe tarczycy pozwalające ocenić sposób wychwytywania znacznika przez gruczoł. Pomaga ono odróżnić Gravesa od autonomicznych guzków czy niektórych zapaleń tarczycy.
Czy przy Gravesie-Basedowie zawsze wykonuje się USG tarczycy?
Nie.
USG pozwala ocenić strukturę gruczołu, ale nie jest podstawowym badaniem potwierdzającym autoimmunologiczny mechanizm Gravesa.
Według NICE u dorosłych z tyreotoksykozą USG należy rozważać przede wszystkim wtedy, gdy w badaniu stwierdza się wyczuwalny guzek tarczycy.
W diagnostyce samego Gravesa większe znaczenie mają wyniki hormonalne, TRAb oraz obraz kliniczny.
Możliwości leczenia Gravesa-Basedowa
Jak wygląda leczenie choroby Gravesa-Basedowa?
Leczenie ma dwa podstawowe cele:
- opanowanie nadmiernego działania hormonów tarczycy,
- wybór dalszego sposobu kontroli choroby.
Do głównych możliwości należą:
- leczenie przeciwtarczycowe,
- leczenie radiojodem,
- leczenie operacyjne.
Wybór zależy między innymi od wieku pacjenta, nasilenia choroby, wielkości tarczycy, poziomu TRAb, ryzyka nawrotu, obecności orbitopatii, chorób współistniejących oraz planów dotyczących ciąży.
Leki przeciwtarczycowe
Leki przeciwtarczycowe zmniejszają produkcję hormonów przez tarczycę.
W łagodnym i niepowikłanym Gravesie leczenie farmakologiczne może prowadzić do remisji, czyli okresu prawidłowej czynności tarczycy utrzymującego się po zakończeniu terapii.
Nawrót choroby jest jednak możliwy.
Aktualne zalecenia podkreślają, że decyzja o zakończeniu leczenia oraz dalszym postępowaniu powinna uwzględniać indywidualną sytuację pacjenta.
Podczas leczenia przeciwtarczycowego gorączka lub silny ból gardła mogą oznaczać rzadki, ale groźny spadek liczby białych krwinek. W takiej sytuacji nie przyjmuj kolejnej dawki leku przeciwtarczycowego i pilnie skontaktuj się z lekarzem w celu wykonania morfologii krwi; wznowienie leczenia wymaga jego zgody. Żółtaczka, ciemny mocz lub nasilony ból brzucha również wymagają pilnego kontaktu z lekarzem. Poza takimi sytuacjami nie zmieniaj leczenia samodzielnie.
Leczenie radiojodem
Radioaktywny jod jest wychwytywany przez tarczycę i prowadzi do zmniejszenia aktywności jej komórek.
Jest jedną z metod definitywnego leczenia Gravesa-Basedowa u dorosłych. Po terapii często rozwija się niedoczynność tarczycy wymagająca późniejszego stosowania lewotyroksyny.
Radiojod nie jest odpowiedni w każdej sytuacji. NICE wskazuje między innymi, że nie powinien być standardowo wybierany u pacjentów z aktywną orbitopatią tarczycową oraz u kobiet w ciąży.
Operacja tarczycy
Leczenie chirurgiczne może być rozważane między innymi wtedy, gdy:
- tarczyca jest znacznie powiększona i powoduje ucisk,
- istnieje podejrzenie nowotworu,
- inne możliwości leczenia są nieodpowiednie,
- sytuacja kliniczna przemawia za szybkim i definitywnym opanowaniem nadczynności.
W przypadku Gravesa leczeniem definitywnym jest zazwyczaj całkowite usunięcie tarczycy. Po takim zabiegu konieczne jest stałe uzupełnianie hormonów tarczycy.
Nawroty choroby i leczenie orbitopatii
Czy choroba Gravesa-Basedowa może nawrócić?
Tak.
Po leczeniu farmakologicznym u części pacjentów osiągana jest trwała remisja, natomiast u innych nadczynność pojawia się ponownie.
Ryzyko nawrotu może być związane między innymi z:
- nasileniem choroby,
- wielkością wola,
- utrzymującymi się wysokimi stężeniami TRAb,
- innymi cechami przebiegu choroby.
Dlatego po zakończeniu leczenia przeciwtarczycowego nadal potrzebne są okresowe kontrole czynności tarczycy.
Jak leczy się orbitopatię Gravesa?
Postępowanie zależy przede wszystkim od aktywności i ciężkości zmian ocznych.
Łagodna orbitopatia może wymagać głównie leczenia miejscowego, kontroli czynników ryzyka oraz utrzymywania prawidłowej czynności tarczycy.
Ważnym elementem postępowania jest zaprzestanie palenia.
Przy umiarkowanej lub ciężkiej aktywnej orbitopatii konieczne może być leczenie immunomodulujące prowadzone przez odpowiednio doświadczony zespół.
W ciężkiej postaci z zagrożeniem widzenia leczenie musi być rozpoczęte pilnie. EUGOGO podkreśla potrzebę współpracy endokrynologa i okulisty oraz kierowania pacjentów z wyraźną orbitopatią do ośrodków posiadających doświadczenie w jej leczeniu.
Czy można stosować selen przy orbitopatii Gravesa?
Europejskie wytyczne EUGOGO wskazują, że suplementacja selenu może mieć zastosowanie u wybranych pacjentów z łagodną, aktywną i niedawno powstałą orbitopatią, szczególnie w regionach z niedoborem selenu.
Nie oznacza to jednak, że każda osoba z Gravesem-Basedowem powinna przyjmować selen.
Selen nie jest leczeniem nadczynności tarczycy i nie powinien być stosowany jako zamiennik leczenia endokrynologicznego. Zasadność suplementacji powinna zostać oceniona indywidualnie.
Ciąża, powikłania i ograniczanie ryzyka
Choroba Gravesa-Basedowa a ciąża
Graves-Basedow ma szczególne znaczenie podczas planowania ciąży i w czasie jej trwania.
Zarówno niekontrolowana nadczynność, jak i część sposobów jej leczenia może wpływać na przebieg ciąży. Ponadto przeciwciała TRAb mogą przechodzić przez łożysko, dlatego w określonych sytuacjach ich monitorowanie ma znaczenie również dla oceny ryzyka dotyczącego płodu.
W 2026 roku American Thyroid Association opublikowało nowe wytyczne dotyczące chorób tarczycy przed ciążą, w ciąży i po porodzie, obejmujące również Gravesa-Basedowa.
Kobieta z aktualną lub przebytą chorobą Gravesa-Basedowa powinna poinformować lekarza o planowanej ciąży, nawet jeśli wcześniej zastosowano leczenie definitywne i obecnie przyjmuje hormony tarczycy.
Radiojodu nie stosuje się w ciąży.
Po potwierdzeniu ciąży skontaktuj się niezwłocznie z lekarzem prowadzącym, aby ocenić stosowane leki i plan kontroli. Nie zmieniaj samodzielnie leczenia wyłącznie z powodu dodatniego testu ciążowego.
Jakie mogą być powikłania choroby Gravesa-Basedowa?
Nieleczona lub źle kontrolowana nadczynność może wpływać na wiele narządów.
Możliwe następstwa obejmują między innymi:
- zaburzenia rytmu serca,
- migotanie przedsionków,
- niewydolność serca u predysponowanych pacjentów,
- utratę masy kostnej i osteoporozę,
- osłabienie mięśni,
- zaburzenia miesiączkowania i płodności,
- powikłania ciąży.
Oddzielnym problemem jest orbitopatia Gravesa, która w ciężkiej postaci może powodować trwałe zaburzenia wzroku.
Nie oznacza to, że takie powikłania wystąpią u każdego pacjenta. Ryzyko zależy od nasilenia i czasu trwania choroby oraz innych czynników zdrowotnych.
Czy chorobie Gravesa-Basedowa można zapobiegać?
Nie istnieje obecnie sprawdzona metoda zapobiegania samej chorobie Gravesa-Basedowa.
Nie znamy diety, suplementu ani zmiany stylu życia, która mogłaby pewnie zapobiec powstaniu autoprzeciwciał i rozwojowi choroby u osoby predysponowanej.
Można natomiast zmniejszać część ryzyka związanego z przebiegiem choroby.
Szczególnie ważne jest niepalenie tytoniu, ponieważ palenie jest silnie związane z występowaniem i cięższym przebiegiem orbitopatii Gravesa.
Istotne jest również odpowiednie kontrolowanie czynności tarczycy i zgłaszanie nowych objawów ocznych.
Jak przygotować się do konsultacji endokrynologicznej?
Jeżeli badania były już wykonywane, warto zabrać wyniki:
- TSH,
- FT4,
- FT3,
- TRAb,
- innych badań tarczycy, jeśli zostały wcześniej zlecone,
- wcześniejszych badań obrazowych, jeśli pacjent je posiada.
Przed wizytą warto zastanowić się:
- kiedy zaczęły się objawy,
- czy zmieniała się masa ciała,
- czy występują kołatania serca,
- czy pojawiło się drżenie rąk,
- czy zmieniła się tolerancja ciepła,
- czy występują zaburzenia snu,
- czy pojawiły się dolegliwości ze strony oczu,
- czy w rodzinie występowały choroby tarczycy lub inne choroby autoimmunologiczne.
Należy przygotować listę wszystkich przyjmowanych leków oraz suplementów.
Warto również poinformować lekarza o paleniu tytoniu oraz o planowanej lub trwającej ciąży.
Najczęstsze pytania o chorobę Gravesa-Basedowa
Czy choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną?
Tak. Układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, które najczęściej pobudzają tarczycę do nadmiernej produkcji hormonów. To właśnie ten mechanizm odróżnia Gravesa od wielu innych przyczyn nadczynności tarczycy.
Czy dodatnie TRAb oznacza Gravesa-Basedowa?
W odpowiednim obrazie klinicznym dodatnie TRAb bardzo silnie wspiera rozpoznanie Gravesa-Basedowa. Wynik powinien być jednak interpretowany razem z TSH, FT4, FT3 oraz objawami pacjenta. Sam wynik laboratoryjny zawsze należy oceniać w kontekście całej sytuacji klinicznej.
Czy każdy pacjent z Gravesem ma wytrzeszcz oczu?
Nie. Orbitopatia występuje tylko u części pacjentów, a jej nasilenie jest bardzo różne. U wielu osób zmiany są łagodne, natomiast ciężka postać zagrażająca widzeniu występuje znacznie rzadziej.
Czy choroba Gravesa-Basedowa może ustąpić?
Tak, po leczeniu farmakologicznym u części pacjentów dochodzi do remisji. Nie można jednak zagwarantować, że choroba nie powróci. Ryzyko nawrotu jest jednym z elementów branych pod uwagę przy wyborze dalszego sposobu leczenia.
Czy po Gravesie można mieć niedoczynność tarczycy?
Tak. Niedoczynność często pojawia się po definitywnym leczeniu radiojodem albo całkowitym usunięciu tarczycy. W takiej sytuacji niedobór hormonów uzupełnia się lewotyroksyną.
Czy stres powoduje chorobę Gravesa-Basedowa?
Nie można stwierdzić, że stres jest pojedynczą przyczyną choroby. Graves jest schorzeniem autoimmunologicznym wynikającym z wielu współdziałających czynników. Nie powinno się więc obarczać pacjenta odpowiedzialnością za rozwój choroby z powodu stresującego trybu życia.
Czy przy Gravesie trzeba przestać palić?
Tak, jest to szczególnie istotne ze względu na ryzyko zmian ocznych. Palenie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia orbitopatii, jej cięższego przebiegu i gorszej odpowiedzi na leczenie.
Czy choroba Gravesa-Basedowa ma znaczenie przy planowaniu ciąży?
Tak. Kobieta z aktualnym lub przebytym Gravesem powinna omówić planowanie ciąży z lekarzem. Kontrola czynności tarczycy, stosowane leczenie oraz w określonych przypadkach poziom TRAb mają znaczenie dla bezpiecznego prowadzenia ciąży.
Choroba Gravesa-Basedowa – podsumowanie
Choroba Gravesa-Basedowa jest autoimmunologiczną chorobą tarczycy, która najczęściej prowadzi do jej nadczynności. Charakterystyczną rolę odgrywają przeciwciała TRAb pobudzające receptor TSH.
Oprócz typowych objawów nadmiaru hormonów u części pacjentów mogą pojawić się zmiany dotyczące oczu. Z tego względu w diagnostyce i prowadzeniu choroby znaczenie ma nie tylko kontrola TSH, FT4 i FT3, ale również ustalenie przyczyny nadczynności oraz ocena ewentualnej orbitopatii.
Możliwości leczenia obejmują terapię przeciwtarczycową, radiojod oraz leczenie operacyjne. Wybór postępowania zależy od indywidualnej sytuacji pacjenta.
Jeżeli występują u Ciebie niepokojące objawy lub potrzebujesz konsultacji, sprawdź dostępne wizyty u endokrynologa w OMEGA Medical Clinics w Bydgoszczy.
Opis badań izotopowych, radiojodu, operacji tarczycy i specjalistycznego leczenia orbitopatii ma charakter informacyjny i nie oznacza dostępności wszystkich tych świadczeń w OMEGA Medical Clinics. Zakres diagnostyki, leczenia i ewentualne skierowania ustala lekarz. Objawy alarmowe wymagają pomocy doraźnej, nie oczekiwania na planową wizytę.
Choroby i dolegliwości — baza wiedzy
Wszystkie choroby endokrynologiczne
Zobacz również: Nadczynność tarczycy · Guzki tarczycy i wole
