Jakie są objawy choroby tętnic kończyn dolnych?

Najbardziej typowym objawem jest ból mięśni pojawiający się podczas chodzenia i ustępujący po odpoczynku.

Możliwe są również:

• szybkie męczenie się nogi,
• uczucie ciężkości podczas marszu,
• kurczowy ból łydki,
• ból uda lub pośladka,
• osłabienie kończyny,
• uczucie zimnej stopy,
• drętwienie,
• wolne gojenie skaleczeń i ran.

W bardziej zaawansowanej chorobie mogą wystąpić:

• ból stopy w spoczynku,
• trudno gojące się owrzodzenia,
• martwica palców,
• zmiana zabarwienia skóry.

Nie każdy pacjent przechodzi przez wszystkie te etapy.

Co to jest chromanie przestankowe?

Chromanie przestankowe to powtarzający się ból mięśni wywoływany wysiłkiem, który ustępuje po zatrzymaniu się.

Pacjent może zauważyć, że:

• po przejściu określonego dystansu zaczyna boleć łydka,
• po kilku minutach odpoczynku ból ustępuje,
• po ponownym rozpoczęciu marszu objaw wraca.

Dolegliwość może dotyczyć także:

• uda,
• pośladka,
• stopy.

Lokalizacja bólu zależy między innymi od miejsca zwężenia tętnicy.

Czy ból łydki podczas chodzenia zawsze oznacza miażdżycę?

Nie. Podobne objawy mogą mieć inne przyczyny.

Ból podczas chodzenia może być związany między innymi z:

• chorobami kręgosłupa,
• zwężeniem kanału kręgowego,
• chorobami stawów,
• neuropatią,
• chorobami mięśni,
• niewydolnością żylną.

W chromaniu tętniczym charakterystyczne jest stosunkowo przewidywalne pojawianie się bólu podczas wysiłku i jego ustępowanie po zatrzymaniu.

Nie jest to jednak cecha wystarczająca do postawienia rozpoznania bez oceny krążenia.

Chromanie tętnicze a ból od kręgosłupa – czym się różnią?

Objawy mogą być podobne, ale zwykle zachowują się inaczej.

Przy chorobie tętnic:

• ból jest związany przede wszystkim z wysiłkiem,
• zwykle ustępuje po zatrzymaniu,
• zmiana pozycji kręgosłupa ma mniejsze znaczenie.

Przy tzw. chromaniu neurogennym związanym ze zwężeniem kanału kręgowego dolegliwości mogą zależeć bardziej od:

• pozycji ciała,
• wyprostowania kręgosłupa,
• pochylenia do przodu.

U części pacjentów oba problemy mogą występować jednocześnie.

ABI i badania naczyniowe pomagają ustalić, czy istotną przyczyną jest niedokrwienie kończyny.

Czy PAD może przebiegać bez bólu?

Tak. Część pacjentów nie ma typowego chromania.

Może to wynikać na przykład z tego, że pacjent:

• ma niewielką aktywność fizyczną,
• zatrzymuje się z innych powodów, zanim wystąpi niedokrwienny ból,
• ma neuropatię ograniczającą odczuwanie bólu.

Szczególne znaczenie ma to u osób z cukrzycą.

Brak bólu nie gwarantuje więc prawidłowego ukrwienia.

Jak wygląda niedokrwiona stopa?

Wygląd zależy od stopnia i czasu trwania niedokrwienia.

Możliwe są:

• chłodniejsza skóra,
• bladość,
• sinienie,
• słabsze owłosienie,
• wolniejszy wzrost paznokci,
• trudno gojące się rany,
• osłabione lub niewyczuwalne tętno.

W zaawansowanej chorobie mogą pojawić się owrzodzenia i martwica.

Żadna pojedyncza zmiana wyglądu skóry nie pozwala jednak samodzielnie określić stopnia zwężenia tętnic.

Jak rozpoznaje się chorobę tętnic obwodowych?

Diagnostyka rozpoczyna się od wywiadu, badania kończyn oraz pomiarów oceniających przepływ krwi.

Lekarz może ocenić:

• tętno na tętnicach kończyn,
• kolor i temperaturę skóry,
• obecność ran,
• charakter bólu,
• dystans możliwy do przejścia.

Jednym z podstawowych badań jest ABI – ankle-brachial index, po polsku wskaźnik kostka–ramię.

W zależności od sytuacji wykorzystuje się także:

• TBI,
• ciśnienia segmentowe,
• fale Doppler,
• próbę wysiłkową,
• USG duplex tętnic.

Co to jest ABI?

ABI porównuje ciśnienie skurczowe mierzone na kostce z ciśnieniem na ramieniu.

Pomiar wykonuje się przy użyciu:

• mankietu do pomiaru ciśnienia,
• sondy Doppler.

Według aktualnych wytycznych ACC/AHA wynik interpretuje się jako:

• 1,00–1,40 – prawidłowy,
• 0,91–0,99 – graniczny,
• ≤0,90 – nieprawidłowy,
• >1,40 – tętnice niepodatne na prawidłowy ucisk.

Nieprawidłowy wynik w odpowiednim kontekście klinicznym potwierdza PAD.

Czy niższe ABI oznacza cięższą chorobę?

Na ogół niższy wynik wskazuje na większe zaburzenie perfuzji, ale nie powinien być interpretowany całkowicie samodzielnie.

Znaczenie mają również:

• objawy,
• obecność ran,
• lokalizacja zmian,
• wyniki innych pomiarów.

ABI nie pokazuje dokładnie, w którym miejscu tętnica jest zwężona.

Do oceny anatomii potrzebne są badania obrazowe, takie jak USG duplex.

Czy prawidłowy ABI wyklucza PAD?

Nie zawsze.

Jeżeli pacjent ma typowe objawy wysiłkowe, ale ABI w spoczynku jest prawidłowy lub graniczny, można wykonać ABI po wysiłku.

W czasie wysiłku wzrasta zapotrzebowanie mięśni na krew. Zwężenie, które w spoczynku nie daje wyraźnego zaburzenia ciśnienia, może wtedy stać się bardziej widoczne.

Prawidłowe ABI może być również mylące przy zwapnieniu tętnic.

Dlaczego cukrzyca może utrudniać interpretację ABI?

U części osób z cukrzycą tętnice podudzia są silnie zwapniałe i stają się słabo podatne na ucisk mankietem.

Może to prowadzić do:

• sztucznie wysokiego ABI,
• pozornie prawidłowego wyniku mimo PAD.

Podobny problem występuje częściej również w przewlekłej chorobie nerek.

Dlatego przy ABI powyżej 1,40 lub innych wątpliwościach wykorzystuje się dodatkowe badania.

Co to jest TBI?

TBI – toe-brachial index – porównuje ciśnienie skurczowe na palcu stopy z ciśnieniem na ramieniu.

Tętnice palców są mniej podatne na silne zwapnienie niż tętnice podudzia.

Dlatego TBI jest szczególnie przydatny, gdy ABI jest niewiarygodne z powodu niepodatnych na ucisk tętnic.

Aktualne ACC/AHA uznaje TBI ≤0,70 za wynik nieprawidłowy.

Dlaczego przy ranie stopy ocenia się ciśnienie na palcu?

Ponieważ sama obecność tętna lub wynik ABI mogą nie wystarczyć do oceny zdolności tkanek do gojenia.

W przypadku CLTI można wykorzystywać:

• ciśnienie na palcu,
• TBI,
• przezskórny pomiar ciśnienia tlenu,
• ocenę perfuzji skóry.

Pomaga to ocenić, czy tkanki otrzymują wystarczającą ilość krwi do gojenia.

Ma to szczególne znaczenie u osób z:

• cukrzycą,
• raną stopy,
• podejrzeniem ciężkiego niedokrwienia.

Jak wygląda leczenie choroby tętnic obwodowych?

Leczenie dotyczy zarówno objawów w kończynie, jak i całkowitego ryzyka miażdżycowego.

Może obejmować:

• zaprzestanie palenia,
• leczenie zaburzeń lipidowych,
• kontrolę ciśnienia tętniczego,
• leczenie cukrzycy,
• odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe w określonych wskazaniach,
• regularną aktywność fizyczną.

Dobór leków i sposobu terapii zależy od stanu pacjenta i decyzji lekarza.

Czy chodzenie rzeczywiście pomaga w chromaniu?

Tak. Ustrukturyzowany trening marszowy jest jedną z podstawowych metod leczenia przewlekłego objawowego PAD.

Regularne ćwiczenia mogą:

• wydłużyć dystans chodzenia,
• poprawić sprawność,
• zmniejszyć ograniczenia związane z chromaniem.

NICE rekomenduje nadzorowany program ćwiczeń osobom z chromaniem przestankowym.

Nie dotyczy to jednak ostrego niedokrwienia ani zaawansowanej martwicy czy bólu spoczynkowego wymagających innego postępowania.

Kiedy rozważa się udrożnienie tętnicy?

Rewaskularyzacja jest rozważana przede wszystkim wtedy, gdy objawy istotnie ograniczają codzienne funkcjonowanie mimo prawidłowego leczenia albo gdy niedokrwienie zagraża kończynie.

Możliwe metody obejmują:

• angioplastykę,
• leczenie wewnątrznaczyniowe,
• operację pomostowania.

Wybór zależy od:

• miejsca zmian,
• ich rozległości,
• stanu pacjenta,
• możliwości technicznych.

W CLTI przywrócenie przepływu może być konieczne do wygojenia rany i zachowania kończyny.

Czy PAD można całkowicie wyleczyć?

Miażdżyca jest chorobą przewlekłą, dlatego leczenie polega przede wszystkim na zahamowaniu jej postępu i ograniczeniu powikłań.

Udany zabieg może poprawić przepływ w określonej tętnicy.

Nie usuwa jednak skłonności do rozwoju miażdżycy w innych naczyniach.

Dlatego także po leczeniu zabiegowym nadal ważna jest kontrola:

• palenia,
• cholesterolu,
• ciśnienia,
• cukrzycy,
• aktywności fizycznej.

Czy PAD można zapobiegać?

Ryzyko można istotnie ograniczyć poprzez kontrolę modyfikowalnych czynników miażdżycy.

Najważniejsze są:

• niepalenie,
• aktywność fizyczna,
• leczenie nadciśnienia,
• kontrola cukrzycy,
• leczenie zaburzeń lipidowych,
• utrzymywanie odpowiedniej masy ciała.

Nie można zmienić wieku ani części predyspozycji, ale ograniczenie pozostałych czynników zmniejsza również ryzyko zawału i udaru.

Jak przygotować się do USG Doppler tętnic?

Standardowe badanie tętnic kończyn dolnych zazwyczaj nie wymaga szczególnego przygotowania.

Warto przygotować informacje:

• gdzie dokładnie pojawia się ból,
• po jakim dystansie się zaczyna,
• czy ustępuje po zatrzymaniu,
• czy występuje również w spoczynku,
• czy są rany lub owrzodzenia,
• czy jedna stopa jest chłodniejsza.

Lekarzowi należy powiedzieć o:

• cukrzycy,
• paleniu tytoniu,
• chorobach serca,
• wcześniejszym udarze,
• wcześniejszych operacjach i zabiegach naczyniowych.

Jeśli wykonywano wcześniej badania, warto zabrać:

• ABI lub TBI,
• wcześniejsze USG Doppler,
• CTA,
• MRA,
• dokumentację po angioplastyce lub operacji naczyniowej.