Czym jest MASLD?

MASLD oznacza stłuszczenie wątroby występujące w związku z dysfunkcją metaboliczną.

Do rozpoznania bierze się pod uwagę:

• obecność stłuszczenia wątroby,
• co najmniej jeden kardiometaboliczny czynnik ryzyka,
• inne możliwe przyczyny choroby wątroby,
• spożycie alkoholu.

Czynniki metaboliczne obejmują między innymi:

• nadmierną masę ciała lub otyłość brzuszną,
• cukrzycę typu 2,
• podwyższoną glikemię,
• nadciśnienie,
• dyslipidemię.

MASLD zastąpiło używaną wcześniej nazwę:

• NAFLD – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Dlaczego zmieniono nazwę NAFLD na MASLD?

Nowa nazwa lepiej opisuje rzeczywisty mechanizm choroby.

Stare określenie mówiło przede wszystkim, czym choroba:

• nie jest,

czyli że nie wynika z nadmiernego spożycia alkoholu.

MASLD wskazuje natomiast na jej silny związek z:

• otyłością,
• cukrzycą,
• insulinoopornością,
• ciśnieniem,
• nieprawidłowym metabolizmem lipidów.

Nowa terminologia nie oznacza powstania zupełnie nowej choroby. W dużej mierze opisuje tę samą grupę pacjentów przy pomocy bardziej precyzyjnych kryteriów.

Czy MASLD oznacza tylko „tłuszcz w wątrobie”?

Nie. Choroba obejmuje całe spektrum zmian.

Możliwe są kolejne etapy:

Proste stłuszczenie

W komórkach wątroby znajduje się nadmiar tłuszczu, ale bez nasilonego uszkodzenia.

MASH

Oprócz stłuszczenia występują:

• zapalenie,
• uszkodzenie komórek wątroby.

Włóknienie

Dochodzi do odkładania:

• tkanki bliznowatej.

Marskość

Włóknienie staje się bardzo zaawansowane i zaburza prawidłową strukturę wątroby.

To właśnie stopień włóknienia jest jednym z najważniejszych elementów wpływających na rokowanie.

Co to jest MASH?

MASH oznacza metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – metaboliczne stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

Jest to bardziej aktywna postać choroby niż samo stłuszczenie.

Obejmuje:

• nadmiar tłuszczu,
• uszkodzenie hepatocytów,
• proces zapalny.

MASH może prowadzić do:

• postępującego włóknienia,
• marskości.

Dawniej używano nazwy:

• NASH.

Czy MASLD jest chorobą tylko wątroby?

Nie.

To choroba silnie związana z całym układem metabolicznym.

Pacjent ma zwiększone ryzyko między innymi:

• chorób sercowo-naczyniowych, w tym choroby wieńcowej,
• cukrzycy,
• przewlekłej choroby nerek.

U wielu osób największym długoterminowym zagrożeniem nie jest sama niewydolność wątroby, lecz:

• zawał,
• udar,
• inne powikłania metaboliczne.

Dlatego interna ma bardzo ważną rolę w kompleksowym prowadzeniu tych pacjentów.

Czy alkohol ma znaczenie przy MASLD?

Tak.

Nowa klasyfikacja chorób stłuszczeniowych wątroby wyraźniej uwzględnia wpływ:

• alkoholu,
• czynników metabolicznych

jednocześnie.

Pacjent powinien powiedzieć lekarzowi możliwie dokładnie:

• jak często pije,
• ile wypija.

Nie należy zakładać, że niewielka ilość alkoholu „leczy wątrobę” albo że metaboliczne stłuszczenie chroni przed jego działaniem.

U osoby ze stłuszczeniem ograniczenie alkoholu jest ważnym elementem profilaktyki dalszego uszkodzenia.

Czy leki mogą powodować stłuszczenie?

Niektóre leki mogą wpływać na wątrobę albo sprzyjać gromadzeniu tłuszczu.

Dlatego lekarz powinien znać:

• wszystkie leki,
• suplementy,
• preparaty hormonalne.

Nie wolno jednak automatycznie uznać każdego stłuszczenia za:

• działanie leku.

U większości pacjentów z MASLD dominują czynniki metaboliczne.

Jak rozpoznaje się stłuszczenie wątroby?

Można je wykryć między innymi w:

• badaniu USG,
• innych badaniach obrazowych.

W określonych sytuacjach stosuje się również bardziej zaawansowane metody pozwalające:

• ilościowo ocenić zawartość tłuszczu.

Samo potwierdzenie tłuszczu nie mówi jednak jeszcze:

• czy występuje zapalenie,
• jaki jest stopień włóknienia.

Czy USG wykrywa każde stłuszczenie?

Nie.

Standardowe USG ma ograniczoną czułość szczególnie przy:

• niewielkiej ilości tłuszczu,
• niektórych cechach budowy ciała.

Może dobrze wykryć bardziej wyraźne stłuszczenie, ale nie jest idealnym testem ilościowym.

Co ważniejsze:

zwykłe USG nie pozwala wiarygodnie ocenić stopnia zapalenia ani włóknienia.

Czy w USG można rozpoznać MASH?

Nie.

USG może pokazać:

• stłuszczenie.

Nie pozwala jednak powiedzieć z pewnością, czy występuje:

• MASH,
• istotne włóknienie.

Dlatego opis „stłuszczenie II stopnia” w zwykłym USG nie jest odpowiednikiem:

• stopnia włóknienia.

To dwa różne problemy.

Czy „stłuszczenie III stopnia” oznacza marskość?

Nie.

Stopień echogeniczności stłuszczenia w USG nie jest tym samym co:

• F1, F2, F3 czy F4 włóknienia.

Pacjent może mieć dużo tłuszczu i niewielkie włóknienie.

Możliwa jest też sytuacja odwrotna.

Dlatego najważniejszym kolejnym etapem jest:

• ocena ryzyka włóknienia.

Co to jest włóknienie wątroby?

To odkładanie tkanki bliznowatej wskutek przewlekłego uszkodzenia.

Włóknienie może stopniowo przechodzić przez kolejne stadia.

Najbardziej zaawansowanym etapem jest:

• marskość.

Włóknienie nie musi być procesem całkowicie nieodwracalnym.

Przy skutecznym leczeniu przyczyny u części pacjentów możliwa jest:

• stabilizacja,
• nawet częściowa regresja zmian.

Jak można ocenić włóknienie bez biopsji?

Aktualne wytyczne preferują etapową ocenę za pomocą testów nieinwazyjnych.

Pierwszym etapem często jest:

• FIB-4.

Jeżeli wynik wskazuje na większe ryzyko, kolejnym badaniem może być:

• elastografia,
• specjalistyczny test laboratoryjny.

Taki schemat pozwala ograniczyć liczbę osób kierowanych od razu na:

• biopsję wątroby.

Co to jest FIB-4?

To prosty wskaźnik szacujący ryzyko włóknienia.

Do jego obliczenia wykorzystuje się:

• wiek,
• AST,
• ALT,
• liczbę płytek krwi.

Nie wymaga specjalistycznego badania obrazowego.

Jego główną rolą jest przede wszystkim:

• identyfikowanie osób o małym ryzyku zaawansowanego włóknienia,
• wskazywanie, kto potrzebuje dalszej oceny.

Co oznacza FIB-4 poniżej 1,3?

U większości dorosłych oznacza małe prawdopodobieństwo zaawansowanego włóknienia.

Taki pacjent często może pozostać:

• pod kontrolą internistyczną lub podstawowej opieki,

z okresowym ponawianiem oceny.

Sytuacja wymaga jednak ostrożniejszej interpretacji między innymi:

• u osób młodych,
• starszych,
• z cukrzycą lub dużym ryzykiem metabolicznym.

FIB-4 nie jest testem doskonałym.

Co oznacza FIB-4 od około 1,3 wzwyż?

Nie oznacza automatycznie zaawansowanej choroby.

Oznacza natomiast, że sama ocena laboratoryjna może być niewystarczająca.

Wtedy rozważa się drugi etap, na przykład:

• elastografię wątroby,
• ELF,
• inną specjalistyczną metodę oceny włóknienia.

Przy jeszcze wyższych wynikach prawdopodobieństwo istotnego włóknienia rośnie.

Czy FIB-4 powyżej 2,67 oznacza marskość?

Nie automatycznie.

Jest to wartość zwiększająca podejrzenie:

• zaawansowanego włóknienia.

Wymaga dalszej oceny i często konsultacji specjalistycznej.

Nie pozwala jednak samodzielnie określić:

• dokładnego stadium choroby.

Dlatego FIB-4 jest narzędziem:

• segregacji ryzyka,

a nie końcową diagnozą histologiczną.

Czy trzeba całkowicie zrezygnować z tłuszczu?

Nie.

Nie wszystkie tłuszcze działają tak samo.

Znaczenie ma przede wszystkim:

• jakość diety,
• nadwyżka energetyczna,
• rodzaj tłuszczów.

Korzystniejsze jest zastępowanie części tłuszczów nasyconych przez:

• tłuszcze nienasycone.

Dieta „zero tłuszczu” nie jest standardowym leczeniem MASLD.

Czy cukier szkodzi wątrobie?

Nadmierna podaż cukrów prostych, szczególnie w słodzonych napojach i przy nadwyżce kalorycznej, może sprzyjać stłuszczeniu.

Znaczenie ma między innymi:

• fruktoza w dużej ilości z wysoko przetworzonych produktów i napojów.

Nie oznacza to, że pacjent musi:

• całkowicie wyeliminować wszystkie owoce.

Całe owoce mają inny skład i działanie metaboliczne niż duże ilości:

• słodzonych napojów.

Czy kawa jest szkodliwa dla stłuszczonej wątroby?

Dostępne dane nie wskazują, aby umiarkowane spożycie kawy było typowym problemem w MASLD, a część badań wiąże ją wręcz z korzystniejszymi wynikami wątrobowymi.

Nie oznacza to jednak, że kawa jest:

• lekiem na włóknienie.

Jeżeli pacjent ma inne przeciwwskazania lub źle ją toleruje, decyzję należy dostosować indywidualnie.

Czy aktywność fizyczna pomaga nawet bez chudnięcia?

Tak.

Regularny ruch może zmniejszać:

• ilość tłuszczu w wątrobie,
• insulinooporność,
• ryzyko sercowo-naczyniowe,

nawet jeśli masa ciała zmienia się tylko nieznacznie.

Korzystne są zarówno:

• ćwiczenia aerobowe,
• trening oporowy.

Najlepsza aktywność to taka, którą pacjent jest w stanie:

• regularnie kontynuować.

Czy leki na cukrzycę mogą poprawiać MASLD?

Niektóre współczesne terapie metaboliczne mogą wpływać korzystnie również na chorobę wątroby, szczególnie przez redukcję masy ciała i poprawę metabolizmu.

Wybór leczenia u osoby z:

• cukrzycą,
• otyłością,
• MASLD

może więc uwzględniać kilka celów jednocześnie.

Nie każdy lek przeciwcukrzycowy jest jednak automatycznie:

• leczeniem MASH.

Terapia musi odpowiadać konkretnemu rozpoznaniu i stadium choroby.

Czy istnieją już leki bezpośrednio na MASH?

Tak, możliwości terapeutyczne w ostatnich latach szybko się zmieniają, ale dotyczą wybranych pacjentów.

AASLD w 2025 r. opublikowało aktualizację dotyczącą wykorzystania terapii metabolicznej u pacjentów z MASH oraz włóknieniem w stopniu pośrednim i zaawansowanym bez marskości.

Istnieją również terapie ukierunkowane bezpośrednio na MASH i włóknienie dostępne w niektórych systemach ochrony zdrowia.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent ze stłuszczeniem powinien otrzymać:

• lek hepatologiczny.

Najpierw trzeba określić stopień ryzyka i włóknienia.

Czy statyny są bezpieczne przy stłuszczeniu wątroby?

Samo MASLD nie jest powodem do unikania potrzebnego leczenia dyslipidemii.

Pacjenci z MASLD mają często wysokie ryzyko:

• sercowo-naczyniowe.

Dlatego właściwe leczenie LDL może być bardzo ważne.

Nie należy odstawiać statyny wyłącznie z powodu informacji:

• „mam stłuszczoną wątrobę”

bez oceny rzeczywistego wskazania i wyników badań.

Czy suplementy regenerują wątrobę?

Nie istnieje jeden suplement, który można uznać za standardowe leczenie MASLD i włóknienia.

Preparaty reklamowane jako:

• oczyszczające wątrobę,
• regenerujące wątrobę

nie zastępują:

• redukcji masy,
• leczenia cukrzycy,
• kontroli lipidów,
• oceny włóknienia.

Niektóre suplementy mogą nawet:

• uszkadzać wątrobę.

Dlatego warto poinformować lekarza o wszystkich stosowanych preparatach.

Czy „detoks wątroby” ma sens?

Nie jest medycznym sposobem leczenia MASLD.

Wątroba nie wymaga specjalnych:

• soków,
• głodówek,
• mieszanek oczyszczających.

Najważniejsze działania to:

• trwała poprawa metabolizmu,
• ograniczenie alkoholu,
• właściwa masa ciała,
• aktywność,
• leczenie chorób współistniejących.

Czy marskość może powstać bez wcześniejszych objawów?

Tak.

Wątroba ma dużą rezerwę czynnościową.

Dlatego zaawansowane włóknienie może przez lata przebiegać:

• bez wyraźnych objawów.

Dolegliwości częściej pojawiają się dopiero przy bardziej zaawansowanej chorobie.

To właśnie dlatego ważna jest:

• nieinwazyjna ocena ryzyka włóknienia.

Jakie objawy mogą pojawić się przy zaawansowanej chorobie?

Mogą wystąpić:

• narastające osłabienie,
• wodobrzusze,
• obrzęki nóg,
• żółtaczka,
• łatwe krwawienie lub siniaczenie.

Możliwe są również:

• zaburzenia świadomości,
• krwawienie z przewodu pokarmowego.

Takie objawy nie dotyczą typowego prostego stłuszczenia i wymagają:

• pilnej specjalistycznej oceny.

Czy MASLD może powodować raka wątroby?

Zaawansowana choroba zwiększa ryzyko raka wątrobowokomórkowego.

Ryzyko jest szczególnie istotne przy:

• marskości.

Nie oznacza to, że typowe proste stłuszczenie automatycznie prowadzi do raka.

Pacjentów z zaawansowaną chorobą obejmuje się odpowiednim:

• nadzorem hepatologicznym.

Czy choroba może się cofnąć?

Tak, szczególnie na wcześniejszych etapach.

Zmniejszenie masy ciała i poprawa metabolizmu mogą prowadzić do:

• zmniejszenia stłuszczenia,
• poprawy zapalenia.

U części pacjentów możliwa jest również:

• regresja włóknienia.

Im bardziej zaawansowana choroba, tym ważniejsze staje się:

• zapobieganie dalszej progresji.