Czym jest choroba wieńcowa?

Choroba wieńcowa jest najczęściej skutkiem miażdżycy tętnic zaopatrujących serce w krew.

W ścianie tętnicy stopniowo odkładają się blaszki miażdżycowe zawierające między innymi cholesterol i tkankę włóknistą. Z czasem mogą one:

• zwężać światło naczynia,
• ograniczać przepływ krwi,
• zaburzać prawidłową reakcję tętnicy na zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego.

Podczas odpoczynku przepływ może pozostawać wystarczający. Przy wysiłku serce potrzebuje jednak więcej tlenu i wtedy zwężona tętnica może nie dostarczać odpowiedniej ilości krwi.

Powstaje niedokrwienie, które może powodować dławicę piersiową.

Czy przewlekły zespół wieńcowy i choroba wieńcowa oznaczają to samo?

Pojęcia są blisko związane, ale przewlekły zespół wieńcowy jest szerszym określeniem klinicznym.

Według ESC przewlekłe zespoły wieńcowe obejmują różne stabilne postacie choroby tętnic wieńcowych. Choroba nie jest traktowana jako stan całkowicie niezmienny – może przez lata przechodzić okresy stabilizacji i progresji.

Do CCS można zaliczyć między innymi pacjentów:

• ze stabilnymi objawami dławicowymi,
• z rozpoznaną miażdżycą tętnic wieńcowych bez aktualnego ostrego zespołu wieńcowego,
• po wcześniejszym zawale lub rewaskularyzacji, gdy stan jest stabilny,
• z niedokrwieniem przy braku istotnych zwężeń dużych tętnic wieńcowych.

Ostry zespół wieńcowy, na przykład świeży zawał serca, jest natomiast sytuacją odrębną wymagającą pilnego postępowania.

Co powoduje chorobę wieńcową?

Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Na jej rozwój wpływają czynniki, które przez wiele lat oddziałują na ścianę naczyń.

Do najważniejszych należą:

• palenie tytoniu,
• nadciśnienie tętnicze,
• podwyższone stężenie cholesterolu LDL,
• cukrzyca,
• przewlekła choroba nerek,
• otyłość,
• mała aktywność fizyczna.

Znaczenie mają również:

• wiek,
• predyspozycje rodzinne,
• przebyte wcześniej choroby sercowo-naczyniowe.

Część czynników można modyfikować, dlatego leczenie choroby wieńcowej obejmuje nie tylko zmniejszenie dolegliwości, ale również długoterminowe ograniczanie ryzyka zawału i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Czy choroba wieńcowa zawsze oznacza duże zwężenie tętnicy?

Nie. Objawy niedokrwienia mogą występować również bez istotnego zwężenia dużych tętnic wieńcowych.

Aktualne wytyczne ESC szczególnie podkreślają problem ANOCA/INOCA, czyli dławicy lub niedokrwienia przy braku istotnej obturacyjnej choroby dużych tętnic wieńcowych.

Przyczyną dolegliwości może być między innymi:

• zaburzenie funkcji mikrokrążenia wieńcowego,
• nadmierny skurcz tętnicy wieńcowej,
• inne zaburzenia regulacji przepływu.

Dlatego prawidłowa lub niemal prawidłowa koronarografia nie zawsze oznacza, że ból w klatce piersiowej „nie ma związku z sercem”.

Co to jest dławica mikronaczyniowa?

Jest to niedokrwienie związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem bardzo małych naczyń wieńcowych, których nie widać w standardowej koronarografii tak jak dużych tętnic.

Pacjent może mieć:

• typowe dolegliwości dławicowe,
• cechy niedokrwienia,
• brak znaczącego zwężenia dużych naczyń.

Diagnostyka może wtedy wymagać bardziej specjalistycznej oceny mikrokrążenia.

ESC 2024 rozszerzył zalecenia dotyczące ANOCA/INOCA właśnie dlatego, że jest to klinicznie istotna grupa pacjentów.

Co to jest dławica naczynioskurczowa?

Powstaje wskutek przejściowego skurczu tętnicy wieńcowej ograniczającego przepływ krwi.

Objawy mogą pojawiać się również w spoczynku.

Mechanizm jest inny niż w typowej dławicy spowodowanej stałym zwężeniem miażdżycowym.

Rozróżnienie ma znaczenie, ponieważ sposób leczenia poszczególnych mechanizmów niedokrwienia może się różnić.

Kiedy zgłosić się do kardiologa?

Planowa konsultacja jest wskazana, jeśli występują powtarzające się objawy mogące sugerować przewlekłe niedokrwienie serca.

Dotyczy to między innymi:

• ucisku w klatce podczas wysiłku,
• duszności pojawiającej się podczas chodzenia lub wchodzenia po schodach,
• wyraźnego spadku tolerancji wysiłku,
• nawracającego dyskomfortu w klatce,
• objawów pojawiających się przewidywalnie podczas większej pracy serca.

Oceny wymagają również osoby z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową, jeżeli charakter dolegliwości uległ zmianie.

Jak rozpoznaje się przewlekły zespół wieńcowy?

Aktualne wytyczne ESC proponują etapową diagnostykę, rozpoczynającą się od dokładnej oceny klinicznej.

Pierwszy etap obejmuje:

• charakterystykę objawów,
• ocenę czynników ryzyka,
• badanie fizykalne,
• EKG spoczynkowe,
• podstawowe badania laboratoryjne.

Następnie wykonuje się dalszą ocenę serca, w tym zazwyczaj echokardiografię, oraz szacuje prawdopodobieństwo obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych. Dopiero na tej podstawie dobiera się odpowiednie badanie potwierdzające lub wykluczające chorobę.

Czy prawidłowe EKG wyklucza chorobę wieńcową?

Nie. Spoczynkowe EKG może być prawidłowe mimo obecności choroby wieńcowej.

EKG może dostarczyć informacji o:

• rytmie serca,
• przebytym zawale,
• zaburzeniach przewodzenia,
• niektórych cechach niedokrwienia.

Brak zmian w spoczynkowym zapisie nie oznacza jednak, że tętnice wieńcowe są prawidłowe.

Dlatego przy podejrzeniu CCS diagnostyka nie kończy się na pojedynczym EKG.

Po co wykonuje się echo serca?

Echokardiografia pozwala ocenić budowę i funkcję serca oraz wykryć inne choroby mogące powodować podobne objawy.

Można ocenić między innymi:

• kurczliwość lewej komory,
• frakcję wyrzutową,
• zastawki,
• wymiary jam serca,
• wybrane zaburzenia kurczliwości.

ESC wskazuje spoczynkową echokardiografię jako istotny element dalszej oceny pacjenta z podejrzeniem CCS, m.in. w celu wykrycia dysfunkcji lewej komory i chorób zastawkowych.

Jak wygląda leczenie przewlekłego zespołu wieńcowego?

Leczenie ma dwa główne cele: zmniejszyć dolegliwości i ograniczyć ryzyko zawału oraz innych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Postępowanie może obejmować:

• zmianę stylu życia,
• leczenie przeciwmiażdżycowe,
• odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe w określonych sytuacjach,
• leczenie obniżające stężenie lipidów,
• kontrolę ciśnienia tętniczego,
• kontrolę cukrzycy,
• leki zmniejszające objawy dławicy.

Wybór leków zależy od stanu pacjenta, rytmu i częstości pracy serca, ciśnienia, chorób współistniejących oraz innych czynników.

Nie istnieje jeden zestaw leków odpowiedni dla każdego chorego.

Jakie leki stosuje się na objawy dławicy?

Stosuje się kilka grup leków zmniejszających zapotrzebowanie serca na tlen lub poprawiających równowagę pomiędzy zapotrzebowaniem a przepływem wieńcowym.

W zależności od sytuacji mogą być wykorzystywane między innymi:

• beta-adrenolityki,
• antagoniści kanału wapniowego,
• azotany,
• inne leki przeciwdławicowe.

Dobór zależy między innymi od:

• częstości rytmu serca,
• ciśnienia,
• funkcji lewej komory,
• współistniejących zaburzeń rytmu.

Nie należy samodzielnie modyfikować dawkowania leków przeciwdławicowych.

Dlaczego leczenie cholesterolu jest tak ważne?

Choroba wieńcowa jest najczęściej chorobą miażdżycową, dlatego obniżenie ryzyka dalszej progresji miażdżycy jest jednym z podstawowych elementów terapii.

Leczenie lipidowe ma na celu przede wszystkim odpowiednie obniżenie LDL.

Szczegółowe zasady terapii i cele zależą od ryzyka pacjenta. Omawia je również strona dotycząca dyslipidemii.

Samo ustąpienie bólu nie oznacza, że choroba miażdżycowa została wyleczona.

Czy aktywność fizyczna jest wskazana?

U pacjenta ze stabilną, właściwie ocenioną chorobą aktywność jest ważnym elementem profilaktyki i rehabilitacji.

Jej zakres powinien uwzględniać:

• nasilenie objawów,
• tolerancję wysiłku,
• funkcję serca,
• inne choroby.

Pacjent z nowym lub niestabilnym bólem w klatce nie powinien próbować samodzielnie „sprawdzać”, jaki wysiłek jest w stanie wykonać.

Najpierw trzeba wykluczyć stan ostry.

Kiedy potrzebny jest stent?

Przezskórna interwencja wieńcowa – PCI – może być rozważana, gdy istnieje zwężenie odpowiedzialne za istotne niedokrwienie, szczególnie przy utrzymujących się objawach mimo właściwego leczenia.

Rewaskularyzację rozważa się również w niektórych sytuacjach związanych z wysokim ryzykiem anatomicznym lub klinicznym.

Nie każdy pacjent z chorobą wieńcową odnosi jednak korzyść z PCI ponad odpowiednie leczenie zachowawcze w zakresie przeżycia. ESC podkreśla konieczność indywidualnej kwalifikacji.

Kiedy rozważa się pomostowanie aortalno-wieńcowe – CABG?

CABG jest jedną z metod rewaskularyzacji stosowaną u wybranych pacjentów z bardziej złożoną chorobą wieńcową.

Decyzję podejmuje się na podstawie między innymi:

• anatomii zmian,
• liczby zajętych naczyń,
• lokalizacji zwężeń,
• obecności cukrzycy,
• funkcji lewej komory,
• możliwości wykonania PCI,
• ryzyka zabiegu.

W złożonej wielonaczyniowej chorobie wieńcowej, szczególnie u części pacjentów z cukrzycą, CABG może zapewniać lepsze wyniki długoterminowe niż PCI.

Szczegółowa kwalifikacja do CABG wymaga oceny kardiochirurgicznej.